하지정맥류 실비 청구가 거절됐을 때, 다시 확인할 4단계

안녕하세요, 더행복한흉부외과의원 박준호 원장입니다.

치료를 잘 마치고 한숨 돌렸는데, 며칠 뒤 보험사에서 지급이 어렵다는 연락을 받으면 정말 허탈합니다. 진료실에서 그 문자를 보여 주시며 "이제 어떻게 해야 하냐"고 묻는 분들을 뵐 때마다 저도 마음이 무겁습니다.

그런데 거절 통보가 곧 최종 결론은 아닙니다. 이유를 정확히 알고 순서대로 확인하면 다시 검토받을 수 있는 경우도 있습니다. 오늘은 거절 통보를 받은 뒤 무엇을 어떤 순서로 확인하면 되는지 정리해 보겠습니다.

거절 통보는 끝이 아니라, 무엇이 부족했는지 알려 주는 첫 번째 단서입니다.

1. 요즘 거절 통보가 늘어난 이유

올해 6월 대법원은 카테터를 이용한 하지정맥류 시술 뒤 입원한 한 환자의 입원보험금을 인정하지 않았습니다. 이후 9월 무렵부터 일부 보험사가 이 판결을 근거로 입원 심사 기준을 크게 강화했습니다.

그 결과 예전 같으면 입원으로 처리됐을 청구가 통원 기준으로 바뀌거나, 추가 서류를 요구받는 일이 늘었습니다. 입원과 통원은 한도 차이가 커서, 통원으로 계산되면 사실상 거절처럼 느껴지기도 합니다.

다만 의료 전문지 보도에 소개된 법률자문 보고서는 이 판결을 기존 기준을 한 환자에게 적용한 개별 사안으로 봐야 한다고 했습니다. 판결만으로 하지정맥류 치료 전체가 실손 대상에서 빠졌다고 보기는 어렵다는 것입니다. 그래서 거절 통보를 받았다면 내 경우의 사유를 하나씩 확인해 볼 필요가 있습니다.

2. 거절 사유는 보통 세 가지로 나뉩니다

거절 통보를 받으신 분들의 이야기를 들어 보면 이유는 대체로 비슷합니다.

근거 서류가 부족한 경우가 가장 흔합니다. 증상 기록이나 초음파 결과처럼 치료가 필요했다는 근거가 청구 서류에 빠져 있으면, 미용 목적으로 볼 여지가 생깁니다.

입원 필요성이 확인되지 않는 경우도 있습니다. 입원 중에 어떤 관찰과 처치가 있었는지가 경과기록으로 확인되지 않으면 통원으로 처리될 수 있습니다.

마지막으로 약관의 범위 문제입니다. 실손보험은 가입 시기에 따라 하지정맥류 관련 조항이 다를 수 있어, 같은 치료라도 결과가 달라집니다. 이 경우는 서류를 보완해도 결과가 바뀌지 않을 수 있으니 먼저 구분해 두시는 것이 좋습니다.

3. 거절 통보를 받은 뒤 확인할 4단계

제가 환자분들께 권하는 순서는 이렇습니다.

1. 거절 사유를 서면으로 받으세요어떤 약관 조항 때문인지, 어떤 서류가 부족한지 알아야 다음 단계가 보입니다. 전화 안내만 받았다면 서면이나 문자로 다시 요청해 두세요.
2. 빠진 서류를 확인하고 발급받으세요초음파 결과지, 진료기록, 수술기록 등은 병원에 요청하면 발급받을 수 있습니다. 보험사가 요구한 서류 목록과 하나씩 맞춰 보세요.
3. 보완해서 다시 청구하세요서류가 부족했던 경우라면 보완 서류를 갖춰 다시 검토를 요청할 수 있습니다. 이때도 기록은 실제 진료 내용 그대로여야 합니다.
4. 그래도 납득하기 어렵다면 공식 절차를 이용하세요보험사 민원 창구에 이의를 제기하거나, 금융감독원에 분쟁조정을 신청할 수 있습니다.

보험금 청구에는 기한이 있습니다. 일반적으로 사고(치료)일로부터 3년으로 알려져 있으니, 결과가 마음에 들지 않더라도 너무 오래 미뤄 두지는 마세요.

4. 다음 치료를 앞두고 있다면

아직 치료 전이시라면 거절을 겪은 분들의 경험이 좋은 준비가 됩니다. 치료 전에 가입한 보험사에 하지정맥류 관련 조항과 입원·통원 한도를 확인하고, 필요한 서류 목록을 미리 받아 두세요.

그리고 꼭 기억하실 것이 있습니다. 치료 방법과 입원 여부는 보험 결과가 아니라 다리 상태로 정해야 합니다. 보험 때문에 필요한 치료를 미루면 증상이 진행되어 치료가 더 복잡해질 수 있습니다.

자주 묻는 질문

거절 통보를 받았다면 서두르지 말고 사유부터 확인하세요. 무엇이 부족했는지 알면 다음에 할 일이 분명해집니다.

서류 준비나 검사 결과가 필요하시면 진료실로 연락 주세요. 다리 상태 확인부터 필요한 기록 발급까지 차근차근 도와드리겠습니다.